Trajectoires d'innovations en santé : enjeux bioéthiques et impact en santé publique

Les innovations en santé, bien que différentes en nature, entretiennent de nombreuses interrelations et ont pour point commun d’induire des relations nouvelles pour les acteurs mais également en santé publique, notamment en ce qu’elles pourraient impacter sur l’organisation du système de santé, sur les politiques publiques y inclus de protection sociale et sur la relation médecin-malade, chercheur-participant à la recherche, système de santé/usagers en général. Une veille scientifique sur les domaines de recherche est un garant important de l’ancrage dans les pratiques qui évoluent rapidement. Cet élément sera en particulier assuré par M Thomsen. Ces innovations ne se cantonnent pas au niveau technologique (progrès de l’informatique ou nouvelles techniques génétiques). Elles supposent également la construction de modèles d’appréhension des innovations par les acteurs de terrain concernés contribuant ainsi à faire évoluer leurs relations selon des critères organisationnels, des habitudes de vie ou encore d’utilisation à d’autres fins d’objets déjà existants. Ces innovations non-technologiques, englobant l’innovation sociale et l’innovation d’usage n’impliquent pas de prouesses principalement techniques mais impliquent de reconfigurer le champ de la santé en partenariat avec l’ensemble des acteurs. En effet, si les innovations sont gouvernées par l’intervention publique, cette dernière s’ajuste au regard d’autres modes de gouvernance tels que le contrat ou encore les institutions, afin de conduire une innovation responsable. Dans le cadre de la médecine translationnelle (de la molécule au lit du patient et à la population) les innovations occupent une place prépondérante puisqu’elles sont le pilier d’une accélération du transfert des connaissances vers la clinique et la santé publique. Ce processus commande toutefois une analyse rigoureuse de la balance bénéfices/risques attachés tant à l’innovation elle-même qu’à ses usages. Identifier, évaluer ces risques et ces bénéfices sont autant d’étapes nécessaires à la mise en œuvre d’une politique de santé publique responsable. En effet, bien que les techniques et autres formes d’innovation contribuent au progrès, la légitimité d’une innovation repose sur les choix de société opérés notamment par les pouvoirs publics et le législateur. Ces choix reposent sur la sécurité sanitaire et sur l’acceptation sociale, plaçant « le curseur » de l’innovation à l’équilibre de la balance sans préjuger du caractère « inéluctable » de leur développement (à contrario de la Loi de Gabor qui dispose que tout ce qui est techniquement possible se réalisera). Ainsi donc, la responsabilité dans son sens le plus large (juridique, éthique, morale et politique) de l’ensemble des acteurs se trouve engagée dans la mise en œuvre de ce processus. Patients/participants à la recherche, associations de malades, médecins, chercheurs, institutions, tissent leurs liens dans ce contexte, le tout nécessairement arbitré par les pouvoirs publics. Ainsi, ces innovations impliquent des enjeux tant au niveau de leur définition (caractérisation) que de leurs enjeux d’organisation [1] ou plus largement de leurs enjeux juridiques, éthiques et sociétaux. Leur émergence conduit à redéfinir les cadres existants, à les remodeler, à proposer de nouvelles grilles d’analyses et à expliciter de nouveaux paradigmes. L’innovation produit des objets complexes, non stabilisés, qui interrogent nécessairement plusieurs disciplines. Les questions éthiques, juridiques, sociales et économiques sont souvent posées à posteriori mais pourraient être aujourd’hui mieux anticipées en identifiant en amont les questions posées par le développement des innovations en santé, et ce dès leur conception. Seule une approche interdisciplinaire peut répondre aux besoins d’évaluation des conditions d’émergence et de l’impact de ces trajectoires. Notre équipe, qui bénéficie de cette expérience, se propose donc de tracer et d’analyser les trajectoires de certaines innovations en santé en ce que leur émergence conduit à redéfinir les cadres pré-existant et implique une réception sociétale. Adresser ces enjeux relève nécessairement d’une démarche interdisciplinaire et internormative [2], reposant sur des analyses théoriques et empiriques (analyses de corpus, de doctrine, de jurisprudence, questionnaires, entretiens…) seule approche permettant d’en apprécier globalement la gouvernance.


Thème 1- Gouvernance du corps, de ses éléments et des données biomédicales: droits des personnes, enjeux éthiques et de santé publique (PI E. Rial-Sebbag, AM Duguet et A Cambon-Thomsen) Projets : Infrastructure nationale « Biobanques » (Investissement d’avenir,2012- 2020) ; BBMRI-LPC (FP7, 2013-217) ; BBMRI-ERIC (création 2013) ; COST Action CHIP-ME (2013-2017) ; EUROTARGET (2012-2016) ; BioSHaRE (2011-2016) ; demandes H2020 : PREPARE-AGEING, demande INFRA-DEV-PHRIMA H2020.

Les innovations en santé ont pour spécificité de suivre des trajectoires diverses influencées par de nombreux facteurs. Parmi ceux-là nous avons identifié non seulement une maitrise grandissante des individus à propos des décisions concernant leur santé, mais également l’émergence de nouveaux outils visant à offrir aux individus une prise en charge sur mesure. Ce double mouvement s’accompagne d’un paradoxe qui voudrait que les nouvelles recherches biomédicales reposent en grande partie sur l’analyse de données produites en masse, afin de permettre cette individualisation. Le champ ouvert par la médecine personnalisée et la médecine basée sur les données, implique des enjeux pour le diagnostic précoce des maladies et la « prédiction » attachée aux facteurs de risques faisant alors émerger de nouvelles questions pour la « biologie personnalisée ». Ces enjeux ouvrent alors un champ de recherches sur les reconfigurations de notions jusqu’alors bien établies telles que l’autonomie (notamment pour les personnes vulnérables), la mise à disposition des éléments du corps ou la propriété (y inclut la propriété intellectuelle).

Sous-Thème 1 Mise à disposition des éléments du corps, reconfiguration des droits des personnes et enjeux éthiques (PI E. Rial-Sebbag et AM Duguet). La mise à disposition des éléments du corps humain à partir des sources biologiques collectées à l’occasion des soins ou de la recherche soulèvent des questions éthiques et juridiques en perpétuelle évolution. Les nouveaux protocoles d’études de biomarqueurs utilisant des échantillons et données associées à grande échelle se développent. Cependant on passe d’éléments protégés sous le contrôle de l’individu qui a consenti à leur collecte, à la création de collections hébergées au sein de biobanques et destinées à la recherche. Il est impératif de s’assurer qu’il n’y a pas d’atteinte aux droits des individus. Cette thématique repose sur nos collaborations au sein de l’infrastructure nationale Biobanques et notre positionnement international sur ces questions

Sous-thème 2 La production et l’utilisation des données biomédicales (PI A. Cambon-Thomsen et E. Rial-Sebbag). Si la stratification des patients pour des études biomédicales n’est pas nouvelle, c’est bien la capacité d’identifier finement (précision) ces sujets à travers la mise en œuvre de nouvelles techniques génétiques et informatiques qui commande la réalisation de nouveaux travaux d’analyse. Ainsi l’approche de la médecine basée sur les preuves se voit complétée par une nouvelle approche de médecine basée sur les données lesquelles doivent être ouvertes et partagées donc ré-utilisées. Ce thème se développe au sein de réseaux auxquels nous appartenons notamment sur Open Data (INRA, INSERM) et fait l’objet de collaborations sein de l’Unité (Data-sharing Alzheimer, équipe 1) qui seront amenées à s’étendre (ex. Equipe 6, utilisation des données du SNIIRAM) et demande INFRA-DEV-PHRIMA H2020.


Thème 2 : Enjeux sociétaux des transformations du vivant : éléments du corps et produits de santé (PI, F. Taboulet et P Ducournau) Projets : EUcelLEX (FP7, 2013-2016), ANR IBISS (2013 - 2016),
Autodetermina en demande, METRO (en demande H2020-PHC-15-2014 Clinical research on regenerative medicine)

Bien que le terme de « médecine personnalisée » soit fortement controversé de nouveaux médicaments, sur mesure, dotés de tests compagnons sont déjà sur le marché. En parallèle se développe la médecine régénérative utilisant des cellules souches humaines. Ces éléments issus du corps humain pourraient être transformés en applications médicales dans le futur modifiant dès lors notre définition même des médicaments. L’arrivée de ces nouveaux produits pose la question de leur qualification mais aussi de leur place dans nos systèmes politiques et de santé. En effet, ce passage entre éléments du corps et produit de santé ne va pas de soi, notamment au regard des normes juridiques qui encadrent leur utilisation. De manière plus large ces processus de transformation interrogent les nouvelles politiques du vivant et les partages des bénéfices attendus pour la société. Les projets de recherche actuellement portés par l’équipe (FP7, EUcelLEX, GA no 601806, PI : ERS) et les travaux en collaboration avec le laboratoire Stromalab et le CHU de Toulouse ouvrent des perspectives à long terme sur ces sujets.

Sous-Thème 1 Les transformations du vivant et leurs usages (PI Ducournau). Historiquement, les problématiques de la vie et de la population (santé, hygiène, mortalité, natalité) n'ont pas évolué de manière complètement indépendante et déconnectée de questions de politique et de gouvernement. Leurs intersections et articulations constituent un domaine de réflexions et de pratiques que l'on peut appréhender en parlant de biopolitique. Le rôle biopolitique de la génétique et des savoirs émergents (épigénétique, biologie de synthèse) est particulièrement intéressant à analyser dans ce cadre. Ce thème fait l’objet d’une collaboration avec l’équipe 5 (projet ANR IBISS: Incorporation Biologique et Inégalités Sociales de Santé) pour l’épigénétique, ce qui a permis une visibilité de notre groupe sur cette thématique (participation à des Comités d’éthique de projets de recherche) et une position stratégique sur un thème peu travaillé en SHS qui sera exploitée dans le futur. Il en va de même pour la biologie de synthèse pour laquelle les enjeux sociétaux demanderont à être analysés finement dans le futur (H2020 Autodetermina en demande, P. Ducournau resp. d’un WP).

Sous-thème 2 Les cellules souches et leurs enjeux en médecine régénérative et personnalisée (PI A Blasimme et E. Rial-Sebbag). Les cellules souches représentent la quintessence des aspirations humaines contemporaines visant à prendre le contrôle sur la (re)constitution biologique de la vie: leur étude ouvre  la voie à l'avènement de la médecine régénérative. Dans les pays technologiquement avancés, la recherche sur les cellules souches est en grande partie déterminée par l’orientation politique des gouvernements et des assemblées parlementaires, leurs politiques législatives : la cellule souche est devenue un exemple d’objet bio- politique - un site de production mutuelle de la science et de l'ordre social. Ces nouvelles hypothèses scientifiques, éthiques, politiques et réglementaires sont sur le point de transformer le cadre actuel de la production et la validation de l'innovation biomédicale, l’offre de soins de santé et le rôle de l'État en tant que promoteur et régulateur de l'innovation.

Sous-Thème 3 Les produits de santé innovants et la médecine personnalisée (PI F Taboulet).Les  biothérapies représentent une part croissante de notre arsenal thérapeutique. Au fur et à mesure des années, les frontières entre produits ou éléments du corps humain d’une part et produits de santé d’autre part - médicaments et dispositifs médicaux principalement - tendent à s’estomper. Or, à chaque statut est associé un ensemble de règles, celles d’origine éthique, destinées à protéger la personne dans son corps et qui découlent de la dignité de la personne et des droits fondamentaux et celles qui, dans l’univers marchand, sont principalement issues du droit de l’Union européenne et visent à la fois la libre circulation des marchandises (notamment par Internet) et un haut niveau de protection de la santé. Le statut est donc déterminant pour les acteurs tout au long de la chaîne du produit. Il serait intéressant de clarifier ces règles et d’assurer leur harmonisation de part et d’autre des frontières, dans l’Union européenne et dans le monde, compte tenu de la mondialisation de la science et des marchés. Il s’agit notamment de définir les critères – degré de transformation, origine du produit, nature des utilisateurs, selon lesquels un produit d’origine humaine à visée thérapeutique devrait être considéré comme médicament et suivre alors les règles qui lui sont associées.


Thème 3 : Trajectoires d’acteurs en santé : évolutions et reconfigurations (PI : S. Julia et PA Delpla) Projets : Initiative ELSI 2.0
(http://www.p3g.org/programmes/elsi-20) ; Initiative BRIF (http://www.gen2phen.org/groups/brif-bio-resource-impact-factor) ; 3Gb-TEST-PS (en demande H2020 PHC-24)

Les trajectoires des innovations sont modulées par les acteurs du champ de l’innovation. Selon leurs aspirations, leur volonté, leur poids économique, les liens et les alliances qui se nouent entre ces derniers forment autant de facteurs d’influence de la trajectoire. Ces configurations « bottom-up » ont pour bénéfice de permettre une flexibilité dans les choix individuels et collectifs et de laisser ces choix se faire à l’équilibre entre le possible et le souhaitable. En revanche, cette approche doit se compléter de normes institutionnelles descendantes le plus souvent coercitives (Lois, décrets, avis, autorisation, décisions judiciaires) et non négociées qui imposent dès lors des limites au développement ou à l’utilisation des innovations. Notre équipe développe une longue tradition et reconnaissance dans le cadre des projets européens. Nos partenariats nous ont permis d’être identifiés et de faire partie de réseaux à l’échelle nationale, européenne et internationale et de participer ainsi à la constitution de dispositifs de recherche innovants.

Sous-thème 1 Impact des innovations sur l’évolution de la relation médecin-patient, chercheur-participant à la recherche, institution médicale / institution judiciaire. (PI S Julia et PA Delpla)

Les innovations technologiques ont été particulièrement étudiées au regard des nouvelles technologies en génétique. Si ces techniques sont bien décrites il reste que nombre de leurs enjeux éthiques et juridiques n’ont pas encore été évalués tant à l’échelle individuelle qu’en santé publique : conséquences du passage de la recherche sur la séquence à son utilisation en clinique ou encore effacement des différences entre patient et participant à la recherche. A contrario, les innovations d’usage ne font pas l’objet de nombreux travaux dans le domaine de la santé et nous proposons de faire cette étude sur le cas particulier de la psychiatrie qui est aujourd’hui bouleversée par de nouvelles pratiques sur une population considérée comme particulièrement vulnérable. De plus, ces deux domaines entretiennent des liens particuliers avec la justice œuvrant chacun pour la manifestation de la vérité.

1.     Génétique. (PI Sophie Julia)

Le débat autour des nouvelles technologies de séquençage du génome rejoint un ensemble de questions de société touchant tant au domaine juridique et éthique qu’au domaine de la santé publique : en effet dans le domaine de la santé l’innovation technologique est un élément essentiel de l’amélioration du prendre soin. Dans ce contexte, les nouvelles technologies de séquençage du génome sont perçues comme un ensemble d’outils technologiques qui augmente le rendement diagnostic et améliore la qualité du soin. Paradoxalement, cette explosion des connaissances et leur transfert rapide en clinique introduit de nouveaux facteurs de risque, bouleverse les frontières établies entre la recherche et le soin, change significativement la démarche diagnostique et de fait impacte la relation médecin–patient, et plus largement avec les familles.

2.     Psychiatrie (PI Pierre-André Delpla)

On est passé en deux siècles d’un regard philosophique et humaniste sur les insensés ou les aliénés – privés de leur libre arbitre – à une approche médico-psychologique du trouble mental ou de la vulnérabilité psychique.  Le soin psychique a ainsi changé de nature mais continue d’associer enfermement, « camisole chimique » et psychothérapies en tout genre, tandis que l’évolution de la relation soignant-soigné est venue consacrer le principe kantien d’autonomie de la volonté aux dépens de la seule bienfaisance. Le psychiatre – comme le psychologue – se doit de réinterroger aujourd’hui les concepts polysémiques de discernement ou de contrôle des actes qui figurent dans le code pénal ou conditionnent entre autres la capacité à entendre l’information et à consentir aux soins, en s’appuyant sur une approche épistémologique nécessairement pluri-disciplinaire psycho-sociologique, cognitiviste (incluant les approches métacognitives et des cognitions sociales) ou même neuro-biologique.

Sous-thème 2 L’organisation et les politiques des institutions de santé (PI B Julliard-Condat) Comme corollaire du développement des innovations, il convient de s’interroger sur leur réception institutionnelle. La caractérisation de l’innovation constitue un premier enjeu qu’il faut analyser du point de vue des différents acteurs du système de santé, notamment les offreurs de soins et les instances de régulation : à partir de quel seuil peut-on dire qu’un produit de santé est innovant ? L’innovation ne se définit-elle pas par opposition à l’équivalence thérapeutique ? Il parait ensuite pertinent d’analyser l’impact de l’innovation sur le comportement des différents acteurs. Le caractère innovant d’un produit nécessite une adaptation de la politique de régulation sanitaire et économique, qui à son tour, autorise un repositionnement des acteurs et d’éventuelles innovations organisationnelles. En matière de thérapie cellulaire par exemple, un cadre juridique spécifique a dû être défini en matière de sécurité sanitaire, différent de celui des autres produits de santé ; et sur le plan économique, le coût élevé de ces thérapies pourrait susciter de nouvelles modalités de prise en charge. Dans ce contexte, de nouveaux positionnements stratégiques entre l’industrie pharmaceutique et les établissements de santé s’organisent. Pour ces derniers, le choix entre internalisation, externalisation et partenariat nécessite la production de modèles économiques fondés sur des analyses d’impacts budgétaires et stratégiques.

Sous-thème 3 Les nouveaux modes de collaborations internationales dans le domaine ELSI (PI A. Cambon-Thomsen, AM. Duguet, E Rial-Sebbag) Au-delà du seul fait que notre équipe contribue à des collaborations internationales, il nous est apparu nécessaire de mener des études méthodologiques à partir de nos expériences. Il semble, en effet, que l’existence de recherches collaboratives bilatérales avec l’Asie (Chine) ou l’Afrique (Tunisie), ou à travers l’émergence de réseaux (ELSI 2.0) implique de nouvelles formes de coopération, des méthodes innovantes, allant au-delà de la seule mise en commun de savoirs et des savoir-faire. Collaborer sur des questions relatives à l’éthique ou aux pratiques professionnelles dans le champ de l’innovation et de la santé revient également à faire émerger des modes de coopération culturels, que ce soit entre les acteurs de l’innovation ou entre les chercheurs eux-mêmes. Des ajustements de valeurs sont nécessaires, des consensus innovants doivent se faire jour, pour rendre ces collaborations effectives, ce qui implique des travaux de recherche. Dans le même sens, l’innovation normative est largement présente dans l’émergence de ces modes collaboratifs. En effet, de ces pratiques de recherche émergent des normes que l’on pourrait qualifier de « soft law », incitatives, consensuelles et dépassant les cadres normatifs nationaux. De nouveaux outils, tel que le Bioresource Research Impact Factor, permettant d’identifier les ressources biologiques, continueront d’être expérimentés. Cette innovation normative nécessite également des travaux de recherche tant concernant leur pertinence que leur effectivité. Les projets de recherche conduits en collaboration avec des collègues étrangers de culture et de niveau de santé différents nous conduisent à poursuivre dans cette voie. En effet tant sur le plan juridique que sociétal et personnel (autonomie, culture) le respect de l’individu dans sa globalité est nécessaire. La connaissance des différences culturelles et de l’impact de la tradition dans les choix des individus  facilite l’accès à l’innovation par un plus grand nombre de sujets ? Le concept d’une éthique à l’échelle internationale (Global Ethics) se fait jour. Notre équipe peut mettre à profit les liens déjà établis pour approfondir cette notion tout en respectant les traditions culturelles et médicales de chacun (médecine traditionnelle). Cette recherche méthodologique transversale repose sur une expérience déjà éprouvée dont pourront également bénéficier les autres équipes de l’Unité.

 



[1] La gouvernance des innovations médicales / sous la direction de Virginie Tournay. Paris : PUF, 2007 (Col. Politiques Eclatées)

[2] Jean Carbonnier, Les phénomènes d’internormativité, European Yearbook in Law and Sociology 1977, pp 42-52